Kemalangan pesawat ini harus menjadi amaran kepada juruterbang di mana-mana mengenai beberapa topik, termasuk prosedur berlepas, bahaya terbang malam , penerbangan dikawal ke medan , VFR / IFR clearances, dan peranan pakar perkhidmatan penerbangan dalam menawarkan panduan juruterbang dan nasihat tentang penerbangan.
Menurut laporan kemalangan NTSB , pesawat Hawker Siddeley DH.125-1A / 52 (versi lama Hawker 800) jatuh ke dalam sebuah gunung selepas berlepas dari Lapangan Terbang Brown Field Municipal pada 16 Mac 1991. Dua juruterbang dan lapan penumpang di atas kapal terbunuh, termasuk tujuh anggota band dan pengurus dari kumpulan superstar negara Reba McEntire. McEntire, bersama suaminya, yang juga pengurusnya, telah memutuskan untuk bermalam di San Diego sebelum terbang keesokan harinya.
Penerbangan itu akan dikendalikan pada pelan penerbangan instrumen dari Brown Field, yang terletak di luar ruang kelas Kelas B San Diego, ke Amarillo, Texas, yang akan berfungsi sebagai hentian bahan api sebelum meneruskan.
Yang mengejutkan, juruterbang itu bercakap kepada pakar perkhidmatan penerbangan tidak sekali tetapi tiga kali dalam usaha untuk memikirkan cara terbaik untuk berangkat dari lapangan terbang.
Semasa perbualan pertama dengan pakar perkhidmatan penerbangan, juruterbang itu memfailkan pelan penerbangan IFR. Ia adalah kira-kira pukul 11:20 waktu tempatan, dan juruterbang itu bertanya tentang berlepas dari lapangan terbang di bawah VFR dan memungut pelepasan IFRnya sebaik sahaja udara.
Penulis meminta juruterbang jika dia sudah biasa dengan prosedur pelepasan, dan juruterbang itu berkata, "Tidak, tidak." Pakar perkhidmatan penerbangan kemudian cuba mencari prosedur pelepasan untuk menyampaikan maklumat kepada juruterbang, dan di sana adalah beberapa kekeliruan di mana untuk mencari prosedur. Kedua-dua juruterbang atau pembantunya tidak dapat mencari mereka dengan cepat. Juruterbang akhirnya memutuskan bahawa dia akan melihat prosedur dalam carta pendekatan dirinya.
Pada kira-kira jam 11:53 tengah hari juruterbang itu menelefon pakar perkhidmatan penerbangan sekali lagi dan melaporkan bahawa dia tidak dapat mencari prosedur berlepas instrumen standard yang dirujuk oleh pakar itu. Semasa perbualan, ia dibincangkan bahawa SID terletak di bahagian STAR (kedatangan terminal standard) dari buku prosedur terminal, dan prosedurnya dibacakan kepada juruterbang. Juruterbang menyatakan bahawa dia hanya diperlukan dan panggilan telefon berakhir.
Panggilan telefon ketiga telah dibuat ke stesen servis penerbangan pada 12:28 pagi oleh juruterbang, dan kali ini juruterbang mempersoalkan penggunaan prosedur berlepas IFR yang akan membawanya ke sempadan ruang Kelas B. Juruterbang tahu bahawa dengan menggunakan prosedur pelepasan instrumen standard sebagai pilot VFR, dia berpotensi berada di ruang udara Class B sebelum dia menerima pelepasannya, yang akan menjadi masalah kerana kelulusan diperlukan untuk memasuki ruang kelas Class B.
Semasa panggilan telefon terakhir, juruterbang mempersoalkan pakar tentang prosedur itu, mengingatkan dia bahawa dia berhasrat untuk meninggalkan VFR dan mencadangkan bahawa dia mungkin hanya akan pergi ke timur laut dan tinggal VFR di bawah 3,000 kaki. Penulis bersetuju, berkata "Ya, pasti, itu akan baik-baik saja."
Pakar perkhidmatan penerbangan mahupun juruterbang tidak mengambil kira lapangan terbang timur di lapangan terbang, dan tidak ada yang menyatakan bahawa ketinggian sektor minimum (MSA) di timur lapangan terbang, ke arah berlepas, adalah 7,600 kaki - jauh di atas Ketinggian 3,000 kaki yang dipandu oleh juruterbang. Ketinggian minimum minimum VFR bagi sektor tertentu ialah 6,900 kaki.
Juruterbang berlepas Runway 8 di Brown Field pada 1:41 pagi Cuaca di lapangan terbang berdekatan dilaporkan jelas, penglihatannya sekurang-kurangnya 10 batu, dan angin tenang.
Saksi melaporkan bahawa awan mungkin lebih hampir 4,000 kaki di sekitar kawasan kemalangan itu. Hanya satu minit selepas berlepas, pesawat itu menghubungi kemudahan kawalan pendekatan untuk meminta izin IFRnya dan diberitahu bahawa pembersihannya telah selesai, tetapi untuk siap sedia dan pengawal akan meletakkannya kembali ke dalam sistem. Pesawat itu jatuh ke Pergunungan San Isidro pada ketinggian kira-kira 3,300 kaki hanya beberapa saat selepas diberi kod sikit oleh ATC. Puncak gunung, menurut keratan VFR, terletak kira-kira 3,550 kaki.
Menurut penyiasat, sayap pesawat itu melanda bahagian atas gunung itu, dan ia bergelimpangan berkali-kali, menghancurkan bangkai di kawasan yang luas. Laporan NTSB mendapati punca kemalangan yang mungkin berlaku: "Perancangan / keputusan yang tidak betul oleh juruterbang, kegagalan juruterbang untuk mengekalkan ketinggian dan pelepasan yang sesuai di atas kawasan pergunungan, dan kegagalan copilot untuk mengawasi kemajuan penerbangan dengan secukupnya. Faktor-faktor yang berkaitan dengan kemalangan itu ialah: maklumat medan yang tidak mencukupi yang disediakan oleh pakar perkhidmatan penerbangan semasa taklimat preflight selepas juruterbang bertanya mengenai keberangkatan ketinggian rendah, kegelapan, medan pergunungan, kekurangan perintis dengan kawasan geografi, dan kekurangan kopilot kebiasaan dengan pesawat. "
Kemalangan ini adalah kisah peringatan untuk semua juruterbang berwaspada apabila berlepas dari VFR atau IFR pada waktu malam, terutamanya di wilayah yang tidak dikenali. Sekiranya juruterbang ini mengambil masa untuk mendapatkan pelepasan IFR di atas tanah, atau mengambil sedikit masa untuk melihat ketinggian sektor minimum (MSA) pada pendekatan IFR atau carta perlepasan atau carta VFR mungkin telah menyelamatkan 10 nyawa pada malam itu.
Selepas kemalangan itu, para penyiasat menemubual pengendali pesawat itu untuk membuktikan mengapa juruterbang tidak menyedari kawasan sekitarnya, walaupun selepas terbang ke lapangan terbang di waktu siang. Menurut laporan ini dari flightsafety.org, penyiasat meminta pemilik Penjualan Pesawat Duncan, yang mengendalikan pesawat itu, jika juruterbang mempunyai carta keratan VFR dengan mereka. Maklum balas, mungkin tidak menghairankan, mungkin mewakili budaya keselamatan yang tidak masuk akal: "Ini adalah pakaian jet sarang, kita tidak membawa carta VFR."